练习记录,不生成诊断

建议使用本课案例和化名。表格把事实、分析和待核实事项分开;未知资料如实保留。填写内容由你手动保存为当前浏览器的草稿,本页不发送到服务器。

可先载入教学示例,改写后查看整理结果。草稿只是学习笔记,正式医疗病历需要相应专业规范。

先认识一份记录的结构

主要问题与时间是入口;经过说明先后;四诊资料注明来源;分析写支持与限制;最后列下一步问题。尚未问及不能自动记为没有,未检查也不能记为正常。

例如:案例甲;无需真实姓名。

例如:饭后上腹胀两周。

按时间写变化;注明既往情况与用药资料是否提供。

分别记录望、闻、问、切;舌脉未提供就写未知。

事实与推测分开,每个方向写理由;无需给出最终证名。

列出还需了解什么,以及为什么需要。

记录观察、分析与待确认的问题。

填写之后,检查五件事

  1. 主诉是否具体并带时间,长期背景是否与本次变化分开。
  2. 四诊资料是否注明来源,舌脉有没有凭印象补造。
  3. 未知是否被误写成否定,未检查是否被误写为正常。
  4. 分析是否有相应事实支持,也保留限制和其他需要评估的方向。
  5. 下一步问题是否具体,并能说明它会影响哪项比较。

按钮不计算证名、病情等级或处理方案。表单清空只影响当前填写,已保存草稿需手动保存新的内容才会更新。