“哪里不舒服？”看似简单，却是后面所有分析的起点。有人会一下说很多问题，有人只说“身体差”，还有人已经从网上选好了一个证名。问诊首先要帮助对方把真正想解决的变化说清楚。
这一章先搭对话骨架，下一章再讲寒热、出汗和疼痛，随后补饮食、二便与睡眠等。我们不从背十问歌开始，而从“怎样让信息更完整，也让对方愿意说”开始。
学完你能：写出主诉与现病经过；区分开放问题和定向追问；把平时状态、既往史和用药纳入资料。
一、先让当事人说完主要困扰
开放问题没有预设唯一回答，例如“这次最想解决的变化是什么”。它让对方用自己的话表达重点，也帮助你发现原来没有想到的线索。刚开口就问“是不是脾虚、是不是上火”，容易把对话带进你的猜测，让真正的表现变得不清楚。
听完后可以复述：“你的主要困扰是饭后胀，另外最近睡眠也变浅，对吗？”复述不是机械重复，而是核对你有没有听懂。若对方纠正，应及时改记录。尊重原话和愿意核对，是问诊信息可靠的基础，也让后面的定向问题更容易得到准确回答。
二、主诉要包含问题和持续时间
主诉可以理解为这次求助的主要不适及持续时间。例如“饭后上腹胀两周”，比“胃不好”更具体。主诉不必把所有细节塞进去，也不应先写成你推测的证名；详细经过放在后面展开，这样记录才有清楚层次。
如果有多个问题，可以先确定当事人最关心哪项，再注明其他相关变化。某个问题持续很久，本次因为加重来咨询，应同时说明原有多久、加重多久。把时间层次分开，可以避免将长期背景误写为新发问题，也有利于后来比较病程变化。
三、现病经过：按先后顺序讲发生了什么
接下来问起病时间、怎样开始、之后怎样变化，以及期间做过什么。持续、反复、逐渐加重、突然改变，是不同过程；不要用一个“经常”把它们都概括掉。时间不确定时，可以借助工作、出行或某个生活事件帮助回忆，不强求虚假的精确日期。
记录时最好先摆事实顺序，再讨论关系。比如“先出现腹胀，三天后开始食量减少”，和“先食量减少，后来腹胀”不完全相同。先后顺序不自动证明因果，却能提出更相关的问题。用过某种方法后变化怎样，也应写清时间而不是只说有效或没用。
四、具体追问：部位、程度、触发与缓解
在开放叙述之后，再定向补充：哪里不舒服，感觉怎样，多久一次，是否影响吃饭、睡觉或活动，什么情况下加重或缓解。程度可以用当事人自己的描述，数字量表也可辅助，但同一个数字在不同人那里意义未必相同，应联系实际生活影响。
“按着舒服”与“躺下舒服”描述的是不同条件，“吃完饭”和“吃某种食物后”也不同。越能问清对象和情境，越能防止后面误解。定向追问不是诱导对方回答某种证的典型表现，而是把已有信息的缺口补齐，允许出现与你第一印象不一致的资料。
五、伴随表现与重要的没有出现
主诉之外，还需了解相关伴随变化。比如腹部问题可以进一步问呕吐、排便和发热等；睡眠问题可以问白天活动影响与用药。不要一次抛出几十个项目，而根据主要问题逐步展开，减少对方漏答和混淆。
“没有出现”的信息也可能有价值，但必须实际问过或检查过。没有问到发热，不能在记录里自动写无发热；对方不确定，就写不确定。这样的诚实记录能防止后续分析拿不存在的否定资料当证据，也让别人知道哪些问题仍有必要补问。
六、既往情况、过敏与用药，保留原始名称
既往疾病、手术、过敏和长期用药可能影响当前问题，也可能影响后续处理。记录药物时尽量保留名称、使用经过和现有资料，不笼统写“吃过一些药”。中药、保健品和非处方产品也应纳入了解，不能因为来自自然材料就自动排除在用药史之外。
没有准确名称时，可以提示就诊时带上包装或已有记录。不要在课堂练习中自行建议停用正在使用的药，也不要把药后出现的变化立刻断定为药物作用。先把时间关系整理清楚，再由专业人员评估关联性、适宜性和下一步需要。
七、生活背景与敏感问题，要问得有目的
工作作息、饮食、活动和情绪提供背景，但它们不能自动承担全部病因解释。例如最近紧张，仍需认真了解疼痛本身；不能一句“情绪问题”就结束评估。询问应说明目的，并使用中性语言，让对方知道你在收集资料，而不是评价生活方式好坏。
月经、生育、性生活、家庭关系等问题需要尊重隐私，可以解释它与当前问题的关系，并允许对方提出不便回答。教学练习用化名和必要资料即可。对话质量不只取决于你问了多少项，还取决于对方能否在安全、被尊重的情境中如实表达。
八、问诊结束，先复述再检查缺口
结束时用几句话总结：主要问题是什么，多久了，怎样变化，有哪些相关背景，还有哪些不清楚。请当事人确认。这样的复述能发现日期、部位或药名的误解，也让整个过程从散乱聊天变成可核对的资料。
在课堂里，你可以拿一段文字练习整理主诉、时间线和待补问事项。还未提供的舌象、脉象或检查，不要为使病案看起来完整而编造。第十九章会用同样原则练习病案书写；现在先学会把“未知”留在正确的位置。
九、用同一句“胃不好”，练习六次准确追问
问诊的质量可以从追问是否减少含糊来检验。下面不预先选择脾虚、胃热或食积，而先围绕“胃不好”获得六类资料。每一类问完，都应留意对方是不是在描述同一问题、同一时间，以及有没有纠正你的理解。
问法可以灵活，用对方熟悉的词即可。真正固定的是资料需要清楚，而不是句子必须与教材一字不差。若问不到准确时间，注明大致范围，不把猜测写成确定日期。
| 比较项目 | 先看哪一层 | 怎样获得或核对资料 |
|---|---|---|
| 到底哪里不舒服 | 主要感受与实际位置 | 请对方描述或说明位置，分清胀、痛、反酸和恶心等，不能把口语胃自动当器官定位。 |
| 从什么时候开始 | 起病和最近改变 | 区分原来存在多久与这次加重多久，了解持续、间断和进展，不只记录经常二字。 |
| 什么时候更明显 | 发生情境 | 比较餐前餐后、活动或睡眠等条件，明确是所有进食还是特定情况，避免诱导答案。 |
| 有哪些同时变化 | 伴随与相关资料 | 有目的地补饮食、二便、发热等，问过才记肯定或否定，未问及保留未知。 |
| 期间做过什么 | 用药和评估经过 | 记录具体名称、时间及之后变化，药名不清先注明，不把所有方法统称已经治过。 |
| 实际影响多大 | 生活功能与本人重点 | 了解是否影响进食、睡眠或活动，再复述主要困扰，让记录真正围绕此次问题。 |
当六项资料回收以后，先写一段时间线，不急着选证。看看能否从这段话分清事实与解释：哪一项是本人感受，哪一项是既有检查，哪一项只是他自己的猜测。原话可以保存，但不应把猜测悄悄换成你的正式判断。
结束前再核对药名、日期和否定资料。记录越诚实，后面辨证越容易找到需要比较的方向，也越不容易让一个早先标签绑住全部分析。这套方法可以迁移到睡眠、疼痛等不同主诉。
把知识放回生活里
小吴说：“我以前就胃不好，最近更明显。”如果直接写“胃病多年加重”，记录仍很模糊。可以先问所谓胃不好具体指什么，最近是胀、痛、反酸还是食欲改变，原来什么时候开始，这次什么时候明显变化。
假如最后核对为“间断饭后腹胀一年，近两周频率增加”，这就成为可以继续追问的主诉和时间线。还需了解具体部位、食量、排便、用药与生活影响。此时不必抢先选脾胃证型；先把问题说具体，已经为后面的分析提供了真正材料。
最容易理解错的地方
问得越多，问诊一定越好？
应围绕主要问题分步补齐相关信息。无目的地堆问题会增加混淆，问过也不代表已经听懂。
没有主动提到的症状，可以记为没有？
未问及、没有出现和当事人不确定是不同状态，记录要如实区分。
用药史只写处方药？
中药、非处方药和其他产品也可能相关，应保留具体名称与使用经过，交由专业评估。
用自己的话复述
- 先开放表达，再定向追问。
- 主诉写问题和持续时间，经过按时间线展开。
- 已知、否定、未知分别记录，结束前复述核对。
试着先说观察到什么，再说怎样分析，最后指出还缺哪些信息。
本章练习
先作答，再读解析。理解题检验本章概念与信息分析。