练习记录,不生成诊断
建议使用本课案例和化名。表格把事实、分析和待核实事项分开;未知资料如实保留。填写内容由你手动保存为当前浏览器的草稿,本页不发送到服务器。
可先载入教学示例,改写后查看整理结果。草稿只是学习笔记,正式医疗病历需要相应专业规范。
先认识一份记录的结构
主要问题与时间是入口;经过说明先后;四诊资料注明来源;分析写支持与限制;最后列下一步问题。尚未问及不能自动记为没有,未检查也不能记为正常。
整理结果 · 教学笔记
填写之后,检查五件事
- 主诉是否具体并带时间,长期背景是否与本次变化分开。
- 四诊资料是否注明来源,舌脉有没有凭印象补造。
- 未知是否被误写成否定,未检查是否被误写为正常。
- 分析是否有相应事实支持,也保留限制和其他需要评估的方向。
- 下一步问题是否具体,并能说明它会影响哪项比较。
按钮不计算证名、病情等级或处理方案。表单清空只影响当前填写,已保存草稿需手动保存新的内容才会更新。